img8

PMK Comprehensive Epilepsy Program

ศูนย์โรคลมชักโรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า (PMKComprehensive Epilepsy Program) 
(See History of PMK CEP)

พ.อ.(พิเศษ)ดร.น.พ.โยธิน  ชินวลัญช์

(Senior Col. Dr. Yotin  Chinvarun  M.D. Ph.D.)

PMKบทนำ (Introduction)

โรคลมชักเป็นโรคที่พบบ่อยในทุกช่วงอายุ พบว่าอุบัติการณ์โรคลมชักในประเทศไทยมีประมาณ 1-1.5% หรือคิดเป็นจำนวนประชากรประมาณ 700,000-1,000,000 คนในผู้ป่วยคนไทยที่ป่วยเป็นโรคลมชัก มีผู้ป่วยโรคลมชักประมาณ 30% หรือคิดเป็นตัวเลขประมาณ 30,000-40,000 คน เป็นอย่างต่ำที่เป็นผู้ป่วยที่ดื้อยา ในเกณฑ์การวินิจฉัยผู้ป่วยโรคลมชักที่ดื้อยา คือ ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาโดยการใช้ยากันชักอย่างเหมาะสมแล้วอย่างน้อย 2 ตัว แล้วยังไม่สามารถคุมอาการชักได้ โดยที่อาจจะยังมีอาการชักอย่างต่อเนื่อง. ในผู้ป่วยเหล่านี้เป็นผู้ป่วยที่สมควรจะได้รับการประเมินเพื่อหาพยาธิสภาพในสมองที่ผิดปกติ เพื่อตรวจดูว่าผู้ป่วยจะสามารถทำการรักษาโดยการผ่าตัดได้หรือไม่   แต่อย่างไรก็ตามในการตรวจวินิจฉัยเหล่านี้เป็นขั้นตอนที่มีความยุ่งยากและสลับซับซ้อน  และในการตรวจเหล่านี้จะต้องมีความละเอียด รอบคอบที่จะตรวจหาตำแหน่งพยาธิสภาพ ที่ก่อให้เกิดโรคลมชักได้อย่างถูกต้องแม่นยำ   มิฉะนั้นแล้วการรักษาโดยการผ่าตัดโดยที่ไม่ได้รับการตรวจวินิจฉัยที่แม่นยำเพียงพออาจจะทำให้การผ่าตัดไม่ได้ผล หรือก่อให้เกิดผลแทรกซ้อนได้  ในการตรวจสิ่งเหล่านี้จะต้องได้รับการประเมินและการตรวจวินิจัฉยโดยทีมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคลมชักโดยตรง

โครงการรักษาผ.ป.โรคลมชักแบบครบวงจร ร.พ.พะะมงกุฎเกล้า

 

image 1

โครงการรักษา ผ.ป.โรคลมชักแบบครบวงจร ร.พ.พะะมงกุฎเกล้าได้ดำเนินการรักษาผ.ป.โรคลมชักมาตั้งแต่ปี 2000 มาอย่างต่อเนื่อง โดยให้การรักษาผ.ป.โรคลมชักด้วยวิธีการักษาทันสมัยและการใช้เทคโนโลยี่ใหม่ฯในการรักษา ผ.ป.ที่มีอาการชักครั้งแรกหรือผ.ป.โรคลมชักที่ดื้อต่อยา โดยมีการให้การรักษาด้วยยา การผ่าตัดรักษาโรคลมชักแบบครบวงจร การรักษาด้วยวิธีการกระตุ้นไฟฟ้าสมอง (vagal nerve stimulation) หรือ การใช้อาหาร Ketogenic diet เป็นต้น เป็นศูนย์ส่งต่อรักษาผ.ป.โรคลมชักที่ดื้อต่อยาจากร.พ.ทั่วประเทศไทยเพื่อประเมินกาารักษาด้วยการผ่าตัดรักษา บัจจุบันมีการผ่าตัดรักษาโรคลมชักหลายวิธีที่ศูนย์โรคลมชัก ร.พ.พะะมงกุฎเกล้า มีการผ่าตัดแบบธรรมดาและการผ่าตัดแบบชับช้อน นอกจากนี้ยังมีการศึกษาวิจัยในการรักษาโรคลมชักด้วยวิธีใหม่ฯ มีการทำวิจัยการรักษาโรคลมชักด้วยยากันชักใหม่ฯ

การตรวจวินิจฉ้ยโรคลมชัก

image 2

การตรวจเพื่อวินิจฉัยโรคลมชัก ร.พ.พะะมงกุฎเกล้า
โครงการรักษา ผ.ป.โรคลมชักแบบครบวงจร ร.พ.พะะมงกุฎเกล้า มีการบริการ การตรวจหาจุดกำเนิดไฟฟ้าที่ทำให้เกิดการชัก (Epileptogenic lesion) มีหลายวิธีเช่น

 

การตรวจคลื่นสมอง (EEG)

โดยการติดสายไฟฟ้าไว้บนศีรษะในตำแหน่งต่าง ๆขณะที่ผู้ป่วยนอนหลับตา ประมาณ 20-30 นาที เครื่องจะบันทึกคลื่นสมองในขณะที่ไม่มีอาการชักและตรวจหาจุดบนผิวสมองที่ปล่อยไฟฟ้าผิดปกติซึ่งเป็นจุดกำเนิดของการชักได้แม่นยำประมาณ 50-60%

 

การตรวจคลื่นสมองประกอบภาพวิดีทัศน์ (video EEG monitoring)

ผู้ป่วยจะเข้ารับการตรวจในโรงพยาบาล ซึ่งแพทย์จะทำการบันทึกภาพวิดีทัศน์คลื่นสมองของผู้ป่วยด้วยคอมพิวเตอร์ขณะเกิดอาการชัก ทำให้ทราบข้อมูลการเปลี่ยนแปลงของสมองในขณะกำลังชัก การตรวจนี้ทำให้ตรวจหาจุดที่ก่อให้เกิดอาการชักได้แม่นยำกว่าการตรวจการตรวจคลื่นสมองแบบธรรมดา (EEG)

 

การถ่ายภาพแม่เหล็กสมอง (MRI)

เป็นการดูภาพอย่างละเอียดทันสมัยที่สุดในปัจจุบันเพื่อหาสาเหตุของการชัก แม้จะมีขนาดเล็กมาก เช่น แผลเป็น เนื้องอกขนาดเล็ก หรือเนื้อสมองที่พิการตั้งแต่กำเนิด อย่างไรก็ตาม การเอกซเรย์สมองจะต้องมีการนำเทคนิคพิเศษมา เพื่อทำให้เครื่องมือที่มีอยู่เดิมตรวจพบความผิดปกติซึ่งไม่สามารถมองเห็นได้ชัดเจนด้วยการทำ MRI ธรรมดา และการใช้เครื่องตรวจ MRI เทคนิคพิเศษจะให้รายละเอียดของภาพสมองได้คมชัดกว่า

การตรวจภาพกัมมันตรังสี

แพทย์จะทำการฉีดสารกัมมันตรังสีในขณะที่ผู้ป่วยเริ่มชักโดยสารกัมมันตรังสีจะไปจับตรงตำแหน่งของสมองที่ก่อให้เกิดอาการชัก ทำให้แพทย์สามารถหาตำแหน่งที่เป็นต้นเหตุของการชักซึ่งจะมีประโยชน์มากในการเตรียมการผ่าตัดรักษา การใชัสารกัมมันตรังสีในการตรวจชนิดนี้มีความปลอดภัยและไม่เป็นอันตรายต่อมนุษย์

 

การตรวจ Interictal  SPECT

เป้นการตรวจหาจุดกำเนิดของคลื่นไฟฟ้าที่ก่อให้เกิดอาการชักโดยดูการเปลี่ยนแปลงของการไหลเวียนของปริมาณของเลือดที่มาเลี้ยงสมองส่วนนั้น  โดยเป้นการตรวจในขณะที่ผู้ป่วยไม่มีอาการชักอย่างน้อย 24 ชม. อย่างไรก็ตามผ.ป.ที่ได้รับการตรวจ Interictal SPECT จะต้องทำการตรวจ Ictal SPECT ด้วยเปรียบเทียบในภาวะที่ไม่มีอาการชักและในขณะมีอาการชักเพื่อตรวจหาจุดกำเหนิดของคลื่นชัก

 

การตรวจ Ictal SPECT

image 3

การตรวจหารจุดกำเนิดของคลื่นไฟฟ้าที่ก่อให้เกิดอาการชัก ขณะที่ผู้ป่วยเข้ารับการตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง 24 ชม.พร้อมวิดีทัศน์ โดยจะฉีดสารกัมมันตรังสีเข้าในร่างกายผู้ป่วยทันทีที่มีอาการชัก ซึ่งจุดตำแหน่งที่ก่อให้เกิดอาการชักจะเริ่มมีปริมาณเลือดมาเลี้ยงมากกว่าปกติ สารจะเข้าไปจับตรงตำแหน่งของสมองที่ผิดปกติส่วนนี้ ที่เป็นจุดกำเนิดของอาการชัก การตรวจจะได้ผลแม่นยำเมื่อได้มีการฉีดสารกัมมันตรังสีให้เร็วที่สุดในระหว่างมีอาการชัก โดยทั่วไปควรจะได้รับรับการฉีดในระยะเวลา 30 วินาทีถึง 2 นาทีทันทีที่มีเริ่มมีอาการชัก เพื่อใช้เป็นข้อมูลกำหนดตำแหน่งที่ก่อให้เกิดอาการชักในการเตรียมผู้ป่วยเพื่อการผ่าตัดรักษาโรคลมชัก

 

การตรวจ Interictal  PET

การที่ผ.ป.มีอาการชักจะมีเซลล์สมองที่ผิดปกติเชลล์เหล่านี้จะมีการทำงานที่ผิดปกติทำให้มีการดูดซึมสารผิดปกติ ดั่งนั้นการตรรวจ Interictal PET เป็นตรวจการทำงานของเซลล์สมองที่ผิดปกติที่ก่อให้เกิดอาการชัก การตรวจ Interictal PET ทำให้สามารถตรวจหาจุดกำเหนิดที่เป็นสาเหตุของอาการชักได้ เป็นการตรวจโดยใช้สารกัมมันตรังสี ฉีดเข้าร่างกายผู้ป่วยในขณะที่ผู้ป่วยไม่มีอาการชัก  จะมีการตรวจคลื่นไฟฟ้าสมองก่อนที่จะทำการตรวจ PET  scan จะทำให้ทราบตำแหน่งของจุดกำเนิดชักได้

 

การตรวจการทำงานของสมอง (Functional mapping)

การตรวจสมองด้วย functional mapping ทำให้ทราบว่าสมองส่วนไหนที่ควบคุมร่างกายหรือส่วนไหนที่ไม่มีความสำคัญต่อร่างกาย หากพบแผลเป็นในตำแหน่งที่ไม่อยู่ในส่วนที่สำคัญของร่างกายแพทย์สามารถผ่าตัดเอาส่วนนั้นออกได้เพื่อให้ผู้ป่วยหายโรคลมชักได้

การตรวจเรื่องความจำและภาษา (Neuropsychological และ Wada test)
โดยการทดสอบระดับเชาวน์ปัญญาการตรวจสภาพจิตอารมณ์และหน้าที่สมองด้วยเครื่องมือทางจิตวิทยา การตรวจตำแหน่งสมองที่ควบคุมเรื่องความจำและภาษา เพื่อป้องกันการสูญเสียหน้าที่ของสมองจาการผ่าตัดผิดตำแหน่ง
Wada test เป็นการทดสอบเรื่องของความจำและการพูดโดย  เพื่อศึกษาว่าสมองที่ควบคุมความจำและการพูดอยู่ในตำแหน่งเดียวกันหรือไม่ ตลอดจนสามารถรู้ได้ว่าแผลเป็นในสมองกับตำแหน่งที่ควบคุมร่างกายเป็นเรื่องของศูนย์ภาษาหรือศูนย์ความจำ เพื่อเป็นข้อมูลในการพิจารณาทำการผ่าตัดของแพทย์

 

การผ่าตัดรักษาโรคลมชัก

การรักษาผู้ป่วยโรคลมชัก

การใช้ยายังเป็นการรักษาหลักที่ใช้รักษาผู้ป่วยโรคลมชักในเด็กและผู้ใหญ่ (Antiepileptic drug)
การรักษาโดยการใช้ยาเพื่อช่วยปรับกระแสไฟฟ้าที่ผิดปรกติในสมองให้กลับมาเป็นปรกติ แพทย์จะเป็นผู้เลือกชนิดและขนาดยาที่เหมาะสมกับอาการชักของผู้ป่วยแต่ละคน ซึ่งจะใช้เวลาในการทานยาประมาณ 2-5 ปี  แพทย์จะเป็นผู้พิจารณาหยุดยาได้ โดยที่ผู้ป่วย 60-70 % สามารถหายขาดจากโรคลมชักด้วยยา

 

การผ่าตัด (Epileptic surgery)

ในผู้ป่วยที่ดื้อยาหรือมีพยาธิสภาพในสมองที่ชัดเจนแพทย์จะพิจารณารักษาด้วยการผ่าตัดสมอง โดยจะวิเคราะห์ผู้ป่วยอย่างละเอียดจากทีมสหสาขา และกระบวนการตรวจที่ทันสมัยพร้อมเทคนิคใหม่ ๆ ทำให้โอกาสที่ ผู้ป่วยจะหายจากชักสูงมากโดยที่ไม่มีผลแทรกซ้อนจากการผ่าตัด ในรายที่การรักษาทางยาไม่ได้ผลหรือผ่าตัดรักษาไม่ได้ก็อาจจะใช้วิธีการกระตุ้นสมองด้วยไฟฟ้า (Brain stimulation)

image 4

หลักสำคัญของการผ่าตัดของโรคลมชัก

การคัดเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมเพื่อค้นหาบริเวณของสมองที่เป็นต้นกำเนิดของโรคลมชัก (Epileptogenic Zone)

Modern Surgical Technique ทำให้การผ่าตัดประสบความสำเร็จ

 

จุดมุ่งหมายในการผ่าตัดโรคลมชัก

เพื่อให้คนไข้หายขาดจากโรคลมชักโดยที่มีจุดมุ่งหมายสำคัญเพื่อให้คนไข้สามารถกลับมาใช้ชีวิตในสังคมได้เหมือนคนปกติ และคนไข้บางรายที่ประเมินแล้วว่าไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ การผ่าตัดรักษาจะกระทำเพื่อบรรเทาอาการทำให้ความรุนแรงและความถี่ของการเกิดโรคลมชักลดน้อยลง

การผ่าตัดสมองรักษาโรคลมชักเป็นวิธีการรักษามาตรฐานที่แพร่หลายในต่างประเทศ ก่อนผ่าตัด แพทย์จะทำการคัดเลือกผู้ป่วยอย่างพิถีพิถันด้วยการตรวจเพื่อวินิจัยดังรายการที่กล่าวข้างต้นอย่างละเอียดเป็นขั้นตอน จนแน่ใจว่า หลังผ่าตัดผู้ป่วยรายนั้นๆ จะมีโอกาสหายขาดจากอาการชักสูงและจะไม่ก่อให้เกิดความพิการภายหลัง

การผ่าตัดสมองเพื่อรักษาโรคลมชักสามารถจำแนกได้ 2 วิธีคือ

การผ่าตัดบริเวณของสมองที่เป็นต้นกำเนิดของโรคลมชัก ที่เรียกว่า Epileptogenic Zone หรือ ตัดบริเวณของสมองเพื่อยับยั้งการแพร่กระจายของคลื่นสมองที่ผิดปกติ

 

ผ่าตัดฝังเครื่องไฟฟ้ากระตุ้นระบบประสาท เช่น กระตุ้นเส้นประสาท ที่เรียกว่า Vagal Nerve Stimulation หรือกระตุ้นบางส่วนของเนื้อสมอง ที่เรียกว่า Thalamic Stimulation และ Cerebellar Stimulation เพื่อให้เกิดคลื่นไฟฟ้าใหม่ลบล้างคลื่นสมองที่มีอยู่เดิมทำให้อาการชักลดน้อยลง

 

เทคนิคพิเศษ

image 5

การใช้เทคโนโลยีที่ทันสมัยช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการผ่าตัด

Intracranial monitoring เพื่อค้นหาและบันทึกการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าสมองจากเนื้อสมองโดยตรง ในกรณีที่การตรวจคลื่นไฟฟ้าสมองวิธีธรรดาไม่สามารถบอกขอบเขตของสมองที่เป็นต้นกำเนิดคลื่นไฟฟ้าที่ผิดปกติได้ ตัวอย่างเช่น subdural strip electrodes, coritcal plate/ grids และ depth electrodes

 

Cortical Stimulator เป็น เครื่องมืออิเลกทรอนิกส์ทางไฟฟ้าใช้กระตุ้นผิวสมองในระหว่างการผ่าตัดเพื่อหาขอบเขตของสมองส่วนที่ปกติ และหลีกเหลี่ยงอันตรายหรือการบาดเจ็บต่อเนื้อสมองที่ปกติ

Intraoperative neuronavigator (Frameless stereotaxy) เครื่องคอมพิวเตอร์ที่ใช้ช่วยในการผ่าตัดโดยการนำเทคโนโลยีขั้นสูงมาใช้ในวงการแพทย์ เพื่อใช้บอกตำแหน่งของสมองโดยจะแสดงภาพของสมองในวิวต่างๆในรูป CT, MRI หรือ SPECT ในขณะผ่าตัด

 

 การใช้ไฟฟ้ากระตุ้นสมอง (Deep brain stimulation, Vagal nerve stimulation)

Vagal nerve stimulation เป็นวิธีการรักษาที่นิยมใช้ในต่างประเทศนิยมทำในผู้ป่วยโรคลมชักเด็กที่ดื้อต่อยาและไม่สามารถจะรักษาโดยการผ่าตัดได้ วิธีการโดยการฝังเครื่องกระตุ้นไฟฟ้าเข้าไปในร่างกายและกระตุ้นผ่านเส้นประสาท vagus nerve บริเวณคอ

 การควบคุมอาหารเพื่อรักษาโรคลมชักในเด็ก (ketogenic diet)

เป็นการรักษาทางโภชนบำบัด เพือ่ให้ผู้ป่วยมีระดับ ketone ในร่างกายสูง ลักษณะอาหารจะมีไขมันค่อนข้างสูงและ โปรตีนต่ำ วิธีการนี้จึงเหมาะสมกับเด็ก เนื่องจาก พ่อแม่สามารถควบคุมเรื่องอาหารและตรวจเช็คปัสสาวะได้ตลอดเวลา โดยจะทำให้มีสาร การใช้ ketone จะได้ผลในผู้ป่วยเด็กที่มีความผิดปกติทางสมองซึ่งมีอาการชักค่อนข้างรุนแรง จะทำให้อาการชักดีขึ้นประมาณ 60 % -70 % และมีคนไข้ที่ไม่มีอาการชักเลยในระหว่างที่มีการให้อาหารชนิดนี้ ประมาณ 30 % สำหรับโรคลมชักในผู้ใหญ่ จะไม่นิยมวิธี ketogenic diet เนื่องจาก อาหารประเภทนี้มีไขมันค่อนข้างสูง แต่อาจจะเลือกใช้ในผ.ป.บางรายที่ดื้อต่อยาหรือผ่าตัดไปแล้วแต่ยังไม่สามารถควบคุมอาการชักได้ ซึ่งทางโครงการรักษาผ.ป.โรคลมชักครบวงจรได้มีการักษาผ.ป.โรคลมชักด้วยการใช้อาหาร ketogenic diet

 

คลีนิคโรคลมชัก โครงการรักษาผ.ป.โรคลมชักครบวงจร

Neurologyชั้น 3 อาคารเฉลิมพระเกียรติ ร.พ.พะะมงกุฎเกล้า ถ.ราชวิถี เขตพญาไท  กทม. 10400

อังคาร- พุธ 10.30-14.00

 

คลีนิคโรคลมชักเฉพาะผ.ป.ที่เข้าร่วมยาวิจัยกันชักใหม่

ศุกร์ 9.00-12.00

 

ห้องตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง (EEG lab)

จันทร์- ศุกร์ 9.00-16.00

 

ห้องตรวจคลื่นไฟฟ้าสมองแบบ 24 ช.ม. (EMU: EEG Monitoring unit)

เปิดบริการทุกวัน 24 ช.ม.

 

การฝึกอบรมแพทย์เฉพาะทางโรคลมชัก

 

โครงการรักษาโรคลมชักแบบครบวงจร ร.พ.พะะมงกุฎเกล้าได้ดำเนินการเปิดการฝึกอบรมแพทย์เฉพาะทางโรคลมชักมา 8 ปีโดยการรับรองสถาบันการฝึกอบรมจากราชอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย เป็นการฝึกอบรมแบบต่อยอดจากหลักสูตรฝึกอบรมแพทย์เฉพาะทางประสาทวิทยา (3 ปี) หลักสูตรการฝึกอบรมเฉพาะทางโรคลมชักจะใช้เวลาอีก 2 ปี

(See History of PMK CEP)

Thailand Epilepsy, โรงพยาบาลพระมงกุฏเกล้า Phramongkutklao Hospital