โรคลมชักที่ดื้อต่อยาและการรักษาโดยการผ่าตัด

โรคลมชักที่ดื้อต่อยาและการรักษาโดยการผ่าตัด

โดย พอ.นพ.โยธิน  ชินวลัญช์

พบว่าอุบัติการณ์โรคลมชักในประเทศไทยมีประมาณ 1% หรือคิดเป็นจำนวนประชากรประมาณ 700,000 คนในผู้ป่วยคนไทยที่ป่วยเป็นโรคลมชัก  มีผู้ป่วยโรคลมชักประมาณ 30% หรือคิดเป็นตัวเลขประมาณ 40,000-50,000 คน เป็นอย่างต่ำที่เป็นผู้ป่วยที่ดื้อยา  ในเกณฑ์การวินิจฉัยผู้ป่วยโรคลมชักที่ดื้อยา คือ ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาโดยการใช้ยากันชักอย่างเหมาะสมแล้วอย่างน้อย 2 ตัว  แล้วยังไม่สามารถคุมอาการชักได้  โดยที่อาจจะยังมีอาการชักอย่างต่อเนื่องในผู้ป่วยเหล่านี้เป็นผู้ป่วยที่สมควรจะได้รับการประเมินเพื่อหาพยาธิสภาพในสมองที่ผิดปกติ เพื่อตรวจดูว่าผู้ป่วยจะสามารถทำการรักษาโดยการผ่าตัดได้หรือไม่   แต่อย่างไรก็ตามในการตรวจวินิจฉัยเหล่านี้เป็นขั้นตอนที่มีความยุ่งยากและสลับซับซ้อน  และในการตรวจเหล่านี้จะต้องมีความละเอียด รอบคอบที่จะตรวจหาตำแหน่งพยาธิสภาพ ที่ก่อให้เกิดโรคลมชักได้อย่างถูกต้องแม่นยำ   มิฉะนั้นแล้วการรักษาโดยการผ่าตัดโดยที่ไม่ได้รับการตรวจวินิจฉัยที่แม่นยำเพียงพออาจจะทำให้การผ่าตัดไม่ได้ผล หรือก่อให้เกิดผลแทรกซ้อนได้  ในการตรวจสิ่งเหล่านี้จะต้องได้รับการประเมินและการตรวจวินิจัฉยโดยทีมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคลมชักโดยตรง

ขั้นตอนการตรวจรักษา มีดังต่อไปนี้

1. การตรวจ X-Ray  คลื่นแม่เหล็กสมองหรือ MRI Brain  ซึ่งเป็นการตรวจเพื่อดูโครงสร้างของสมอง  เพื่อตรวจหาพยาธิสภาพที่เป็นแผลเป็นในสมอง   การตรวจ MRI Brain ในปัจจุบัน มีการนำเครื่อง MRI ที่มีความคมชัดสูง คือ MRI 3 Tesla เข้ามาใช้ทำให้มีการตรวจหาพยาธิสภาพที่ก่อให้เกิดโรคลมชักได้แม่นยำขึ้น  อนึ่งสิ่งที่สำคัญมากในการตรวจ MRI ก็คือ จะต้องมีการใช้เทคนิคในการตรวจ X-Ray สมองที่ถูกต้อง  ในทางทั่วไปการตรวจ MRI Brain ไม่ได้มีความละเอียดลออในการตรวจเช็คผู้ป่วยโรคลมชัก  แต่ในผู้ป่วยโรคลมชักจะต้องมีการใช้เทคนิคพิเศษที่เรียกว่า Epilepsy Protocol  ซึ่งจะทำให้การตรวจหาพยาธิสภาพแผลเป็นได้ถูกต้องและแม่นยำมากขึ้น  รวมทั้งการวินิจฉัย X-Ray สมอง  จะต้องได้รับการวินิจฉัยโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่ได้รับการฝึกอบรมโรคลมชักมาโดยตรง  เราพบว่าพยาธิสภาพในสมองที่ก่อให้เกิดโรคลมชักในผู้ป่วยที่ดื้อต่อยา ประมาณ 50% ของผู้ป่วยมักจะเป็น hippocampal Sclerosis  ซึ่งเป็นพยาธิสภาพที่เป็นสาเหตุมาจากสมองได้รับการกระทบกระเทือนตั้งแต่ในช่วงวัยเด็ก  เช่น  มีการติดเชื้อในสมอง, สมองขาดออกซิเจน, มีไข้สูงแล้วชัก หรือมีอุบัติเหตุแล้วทำให้เกิดแผลเป็นชนิดนี้ในเด็ก  ต่อมาเมื่อผู้ป่วยมีอายุมากกว่า 10 ปี หรือเข้าสู่ภาวะ 20 ปี  ก็จะเริ่มมีอาการชักเกิดขึ้นจากแผลเป็นชนิดนี้  นอกจากนี้ยังมีพยาธิสภาพอย่างอื่นอีกมากมาย  ที่ก่อให้เกิดโรคลมชักที่ดื้อต่อยา เช่น การมีเนื้องอกในสมอง, หยักในสมองผิดปกติ, เซลล์ในสมองอยู่ผิดที่ หรือเซลล์มีการจับตัวเป็นโครงสร้างที่ผิดปกติ สิ่งเหล่านี้เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดประจุไฟฟ้าในสมองผิดปกติ  และก่อให้เกิดโรคลมชักที่ดื้อต่อยา ข้อมูลที่ได้จากการตรวจ MRI Brain จะเป็นข้อมูลพื้นฐานที่จะนำไปประกอบการวินิจฉัยเพื่อหาตำแหน่งร่วมกับข้อมูลอย่างอื่น เช่น การตรวจคลื่นไฟฟ้าสมองแบบ 24 ชม. หรือ การตรวจทางกัมมันตรังสีต่อไป

2. การตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง (EEG)  ซึ่งการตรวจคลื่นไฟฟ้าสมองมีอยู่ 2 ชนิดใหญ่ ๆ คือ

2.1 การตรวจคลื่นไฟฟ้าสมองแบบทั่วไป (routine EEG) ใช้เวลาในการทำประมาณ 30 นาที  เป็นการตรวจในขณะที่ผู้ป่วยยังไม่มีอาการชัก  การตรวจชนิดนี้สามารถทำได้ง่ายแบบผู้ป่วยนอกได้  แต่ข้อจำกัดของการตรวจชนิดนี้ คือ โอกาสที่จะพบความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าที่ผิดปกติในผู้ป่วยโรคลมชักมีอยู่แค่ประมาณ 40%

2.2 การตรวจคลื่นไฟฟ้าแบบ 24 ชม. (VEM; video-EEG monitoring) การตรวจชนิดนี้เป็นการตรวจดูคลื่นไฟฟ้าที่ยาวขึ้น และมีจุดประสงค์เพื่อดูคลื่นไฟฟ้าในขณะที่ผู้ป่วยมีอาการชัก ดังนั้นผู้ป่วยจำเป็นต้องนอนในในโรงพยาบาล และมีการตรวจวัดคลื่นไฟฟ้าสมองตลอดเวลา  โดยที่มีการใช้ขั้วไฟฟ้าติดที่หนังศีรษะโดยใช้กาวพิเศษทำให้ไม่หลุดได้ง่าย  การตรวจชนิดนี้ก็เป็นการตรวจเพื่อดูลักษณะอาการชักของผู้ป่วยว่ามีอาการชักเป็นชนิดไหน  รวมทั้งดูตำแหน่งของไฟฟ้าที่เกิดอาการชักว่ามีจุดก่อกำเนิดมาจากส่วนไหนของสมอง  การตรวจชนิดนี้จะเป็นการตรวจที่มีความสำคัญมากในการที่จะใช้เป็นข้อมูลไปประกอบกับผลการตรวจ MRI Scan  เพื่อจะดูว่าตำแหน่งที่ ก่อให้เกิดโรคลมชักนั้นสามารถที่จะผ่าตัดได้หรือไม่

3. การตรวจทางกัมมันตรังสี (Ictal SPECT)  การตรวจทางกัมมันตรังสีโดยที่จะมีการฉีดสารกัมมันตรังสีเข้าไปในร่างกายผู้ป่วยในขณะที่มีอาการชักสารกัมมันตรังสีตัวนี้เป็นสารกัมมันตรังสีที่ใช้ในการแพทย์และมีความปลอดภัย ไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อร่างกาย  การตรวจ Ictal SPECT จะทำไปพร้อมกับในขณะที่ผู้ป่วยตรวจคลื่นไฟฟ้า 24 ชม. ในโรงพยาบาลโดยที่จะมีการฉีดสารกัมมันตรังสีในขณะที่ผู้ป่วยมีอาการชัก  หลังจากนั้นผู้ป่วยจะได้รับการส่งไปตรวจทำ Scan  เพื่อดูภาพในสมองว่าจุดกำเนิดที่ทำให้เกิดอาการชักมาจากตำแหน่งส่วนใดของสมอง  ภาพที่ได้ในส่วนนี้จะเป็นข้อมูลที่นำไปใช้ประกอบร่วมการพิจารณากับผล MRI Brain และผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง

4. การตรวจ PET Scan เป็นการตรวจหาตำแหน่งพยาธิสภาพที่ทำให้เกิดอาการชักอีกวิธีหนึ่งโดยดูการเปลี่ยนแปลงการดูดซึมสารน้ำตาลในสมอง  เราพบว่าในผู้ป่วยโรคลมชักตำแหน่งที่ทำให้เกิดอาการชักมักจะมีการดูดซึมสารของน้ำตาลที่ผิดปกติ  โดยสารน้ำตาลตัวนี้จะมีการเกาะกับสารกัมมันตรังสีที่จะฉีดเข้าไปในตัวผู้ป่วย  การตรวจชนิดนี้สามารถทำได้ในขณะที่ผู้ป่วยไม่มีอาการชัก  เป็นการตรวจชนิดหนึ่งซึ่งจะได้ข้อมูลมาประกอบการพิจารณาเพื่อหาตำแหน่งร่วมกับการตรวจชนิดอื่น

5. การตรวจเรื่องความจำ (Memory test) ซึ่งการตรวจชนิดนี้มีความจำเป็นจะต้องทำในผู้ป่วยชนิด Temporal Lobe Epilepsy   ในการรักษาผู้ป่วยชนิดนี้  การผ่าตัดอาจจะมีความเสี่ยงต่อเรื่องของการสูญเสียเรื่องความจำระยะสั้นได้  ดังนั้นจะต้องมีการประเมินเรื่องความจำว่าอยู่ในตำแหน่งส่วนใดของสมองเพื่อจะพิจารณาว่าการผ่าตัด Temporal Lobectomy ว่าสามารถทำได้หรือไม่  หากตรวจแล้วพบว่าสมองเกี่ยวกับเรื่องของความจำอยู่ในตำแหน่งที่จะเข้าไปผ่าตัด  การผ่าตัดนั้นก็ไม่สามารถที่จะกระทำต่อได้

นอกจากนี้ยังมีการตรวจหาตำแหน่งของศูนย์ที่เกี่ยวกับภาษาว่าอยู่ในตำแหน่งส่วนไหนของสมองอยู่ทางซีกซ้ายหรือซีกขวา   สิ่งเหล่านี้จะมีการตรวจในกรณีที่ผู้ป่วยมีพยาธิสภาพอยู่ใกล้ตำแหน่งที่เราคาดว่าจะเป็นสมองส่วนที่ควบคุมเรื่องการพูดหรือว่าสมองเรื่องการเข้าใจ

ส่วนการตรวจการทำงานของสมองในแต่ละส่วนจะมีการตรวจบ่งชี้ในผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพในตำแหน่งที่เราสงสัยว่าอาจจะเป็นสมองส่วนที่ควบคุมการทำงานของร่างกาย  ในผู้ป่วยแต่ละรายจะมีความแตกต่างกัน การตรวจเหล่านี้จะมีการตรวจอยู่หลากหลาย เช่น การตรวจการทำงาน  การควบคุม แขน ขา ของร่างกายซีกใดซีกหนึ่ง, การตรวจเรื่องการรับรู้ความรู้สึกของร่างกายส่วนใดส่วนหนึ่ง  หรือว่าการตรวจสมองเรื่องการมองเห็นในกรณีที่พยาธิสภาพที่ก่อให้เกิดการชักอยู่ใกล้ในส่วนของสมองที่ควบคุมเรื่องการมองเห็น เป็นต้น จะเห็นได้ว่าการผ่าตัดโรคลมชักในผู้ป่วยที่ดื้อต่อยาเป็นการผ่าตัดที่มีการเตรียมการผู้ป่วยอย่างละเอียดอ่อนอย่างมาก  ซึ่งสิ่งเหล่านี้เป็นสิ่งที่ดีเราถือว่าการผ่าตัดโรคลมชักมีความเสี่ยงต่อการผิดปกติ หรือผลแทรกซ้อนต่อการผ่าตัดค่อนข้างต่ำมาก  ดังนั้นในผู้ป่วยโรคลมชักที่ดื้อต่อยาหลังจากที่ได้มีการให้ยากันชักอย่างน้อย 2 ตัวแล้วผู้ป่วยยังไม่สามารถที่จะควบคุมอาการชักได้ก็ควรจะต้องได้รับการตรวจโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญและรับการตรวจเพื่อตรวจหาตำแหน่งพยาธิสภาพดังที่ได้กล่าวไปแล้ว

ในการรักษาโดยการผ่าตัดส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะต้องไดัรับการผ่าตัดและอยู่ในโรงพยาบาลประมาณ 1 อาทิตย์  หลังจากนั้นอีกประมาณ 2-3 อาทิตย์ผู้ป่วยสามารถที่จะกลับบ้านได้และสามารถทำกิจกรรมได้ตามปกติยกเว้นกิจกรรมใดที่หนักเกินไป เช่น ความเครียดหรือการยกสิ่งของหนักหรือทำงานหนักอาจจะต้องหลีกเลี่ยงในช่วง 2-3 อาทิตย์แรก  หลังจากนั้นผู้ป่วยสามารถดำเนินชีวิตได้ตามปกติ  อย่างไรก็ตามผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดแล้วจะต้องทานยากันชักต่ออีกประมาณ 1-2 ปี  สิ่งเหล่านี้เป็นการที่จะทำให้มั่นใจว่าเซลล์ไฟฟ้าในสมองในส่วนอื่น ๆ ไม่ได้รับการถูกกระตุ้น หรือก่อให้เกิดความผิดปกติตามมา

ส่วนการผ่าตัดรักษาโรคลมชักชนิด Extra Temporal Epilepsy เป็นการรักษาโดยการผ่าตัดที่ยุ่งยากกว่าการผ่าตัดชนิด Temporal Lobe Epilepsy การผ่าตัดรักษาโรคลมชักผู้ป่วยชนิด Extra TEmporal Epilepsy ส่วนใหญ่ผู้ป่วยมักจะต้องได้รับการผ่าตัดอย่างน้อย 2 ครั้งใน 1 อาทิตย์  จะต้องมีการใช้อุปกรณ์พิเศษ  เป็นขั้วไฟฟ้าที่ใช้ในการวัดคลื่นไฟฟ้าจากผิวสมองโดยตรง ที่เรียกว่า  Subdural Grid  เป็นการวางขั้วไฟฟ้าลงบนผิวสมองและวัดไฟฟ้าที่มาจากสมอง  การตรวจชนิดนี้เป็นการตรวจชนิดพิเศษซึ่งจะทำเฉพาะในผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพที่ก่อให้เกิดโรคลมชักอยู่ในสมองส่วน Extra Emporal Epilepsy การผ่าตัดชนิดนี้ผู้ป่วยจำเป็นต้องอยู่ในโรงพยาบาลอย่างน้อย 1-2 อาทิตย์ ผลสำเร็จทางการผ่าตัดชนิดนี้ขึ้นอยู่กับว่าการตรวจหาคลื่นไฟฟ้าสมองได้แม่นยำขนาดไหนโดยจะต้องมีการปรึกษากับแพทย์ผู้ให้การรักษาอย่างใกล้ชิด

โดยสรุปการรักษาผู้ป่วยโรคลมชักที่ดื้อต่อยาโดยวิธีการผ่าตัดเป็นการรักษาที่มาตรฐานในผู้ป่วยที่ได้รับการใช้ยากันชักอย่างน้อย 2 ตัวซึ่งเป็นยามาตรฐานแล้วยังไม่สามารถคุมอาการชักได้  และได้รับการตรวจตามขั้นตอนอย่างละเอียดซึ่งเป็นผู้ป่วยที่แพทย์ประเมินแล้วว่าการผ่าตัดน่าจะได้ประโยชน์ ไม่มีผลแทรกซ้อนที่จะทำให้เกิดความผิดปกติของร่างกาย  การผ่าตัดเหล่านี้สามารถจะทำให้ผู้ป่วยมีอาการชักลดลงหรือหายขาดจากอาการชักได้สูงถึง 50-90%  ขึ้นอยู่กับลักษณะของโรคลมชักที่เป็นอยู่