Category Archives: Sleep

Sleep News letters: How to use fixed CPAP

 Sleep newsletters

Vice-president of Epilepsy Society of Thailand, Director of Comprehensive Epilepsy and Sleep Disorder Program, Phramongkutklao Hospital, Director of Sleep club, The Neurological society of Thailand

Interview with Dr. Yotin Chinvarun on prescribing fixed CPAP

What are the different ways of finding the right pressure to set on fixed CPAP for OSA patient?
CPAP Titration can be done at home using Auto CPAP (APAP) which is called APAP titration or at the Sleep Laboratory which is called manual titration.

Do you use auto CPAP for finding the right pressure of fixed CPAP? If yes, what is the trial period for auto CPAP before pressure is set on fixed CPAP?
Yes, we use auto CPAP for finding the right pressure of fixed CPAP, called APAP titration and usually we give a trial period of One week for APAP titration.

How do you determine the pressure to be set on fixed CPAP based on auto CPAP report?
In my practice I determine fixed CPAP pressure based on auto titration by identifying the minimal effective pressure level (reference pressure). This is referred to as P90(Philips Respironics)/P95(Resmed). I look at P90/P95 after one week trial of Auto CPAP and set P90/P95 as therapy pressure on fixed CPAP. Different devices may utilize di erent algorithms for monitoring respiratory events.

Does pressure requirements changes on fixed CPAP for OSA patient over period of time? What is the finding of the recent study in this regard?
Yes, pressure changes are necessary in the majority of patients several weeks after CPAP therapy initiation. Therefore, re-evaluation of therapy pressure is useful.

A prospectively study by Netzer NC etal., 2011, in 905 consecutive patients (740 men and 165 women) with SDB and therapeutic intervention with continuous positive airway pressure (CPAP)/bilevel PAP showed pressure change needed in 511 patients (58.2%). Pressure increase was more frequent than pressure reduction (41.7% vs. 11.7%).1

If patient is unable to tolerate starting fixed CPAP pressure, do you use RAMP function to help him adapt to starting pressure on fixed CPAP?
Yes. The RAMP function on CPAP allows a slow increase in airway pressure from a low setting to the prescribed pressure so that the patient can fall asleep at lower pressures.

What is the setting of RAMP pressure and RAMP time? Can respiratory events happen during RAMP time?

In our experience a short RAMP time may be better than a long one. Usually we can set RAMP pressure of 4cmH2O and RAMP time will depend upon sleep latency of the patient eg: if he/she takes 15 min to fall asleep, set RAMP time of 15min. In my experience, if patient falls asleep during RAMP time itself, then there is a possibility of respiratory events happening during RAMP time period.

If patient is unable to tolerate starting xed CPAP pressure, do you lower the xed CPAP pressure initially and then gradually increase it towards the therapy pressure to help patient adapt to xed CPAP pressure?

Yes, if patient is unable to tolerate starting xed CPAP pressure, we lower the xed CPAP pressure initially and then gradually increase it towards the therapy pressure to help patient adapt to xed CPAP pressure.

If answer to question-7 is yes, how long do you take to go back to therapy pressure?

I take 2-4 weeks to go back to therapy pressure after lowering the pressure. Eg: let us assume a patient is prescribed a xed CPAP at 10cmH2O and he/she cannot tolerate 10cmH2O. I will lower the pressure to 6cmH20 and call him after 1 week. If he can tolerate 6cmH2O, I will increase pressure by 1cmH2O and wait for one more week. The new pressure now is 7cmH2O. If he can tolerate 7cmH2O, I will increase pressure by 1cmH2O (New pressure is 8cmH2O) and wait for one week. If he/she can tolerate 8cmH2O, I will increase pressure by 1cmH2O (new pressure become 9cmH2O) and wait for one week. If patient can tolerate 9cmH2O, I will increase pressure by 1cmH2O (new pressure becomes 10cmH2O) and wait for one week for follow up.

References: 1. Netzer NC et al. Sleep Breath (2011) 15:107–112.

Summary of Clinical Studies on OSA from Thailand January-June 2016 (Download)

Sleep newsletters

The prevalence of sleep disorders in Thai

The prevalence of sleep disorders in Thai children who underwent polysomnography at a tertiary-care hospital is very high. In restrospective, analysis of 166 pediatric sleep studies done in a tertiary care hospital in Thailand, OSA was the most common diagnosis with prevalence of 92.2%. the second most common diagnosis was Periodic Limb Movement Disorder with a prevalence of 20.6%.

Even in tropical climate area, CPAP adherence and quality of life appeared to improve when heated humidi cation was employed in subjects with moderate to severe OSA with nasopharyngeal symptoms post-split-night polysomnography. In a prospective randomized cross over study, 20 moderate to severe OSA patients were randomized to receive CPAP with and without humi dication and observed for 4 weeks and then crossed over. Informtion on CPAP adherence, quality of life assessed by the Functional Outcomes of Sleep Questionnaire, nasopharyngeal symptoms assessed by a modi ed XERO questionnaire, and bedroom ambient humidity and temperature data were obtained.

In 42 OSA induced hypertension patients, the appropriate cuto points of BMI and neck circumference for Thai STOP-BANG questionnaire were 25kg/m(2) and 36cm.

In a prospective cohort study in Thai pregnant women, pregnant women with a high risk of OSA as assessed by Berlin Questionnaire were at an increased risk of having Pre-Term Delivery, compare with pregnant women with a low risk of OSA.4


1. Veeravigrom M etal. Indian J Pediatr. 2016 May 26.

2. Soudorn C etal. Respir Care. 2016 May 24.

3. Pavarangkul T etal. Neurol Int. 2016 Apr 1;8(1):6104.

4. Na-Rungsri K etal. Sleep Breath. 2016 Apr 8.

Posted by | View Post | View Group

CPAP machines: Tips for avoiding 10 common problems

CPAP machines: Tips for avoiding 10 common problems (video)


Continuous positive airway pressure (CPAP) therapy is a common treatment for obstructive sleep apnea. It includes a small machine that supplies a constant and steady air pressure, a hose, and a mask or nose piece. Common problems with CPAP include a leaky mask, trouble falling asleep, and a dry mouth or nose.

The good news is that if one CPAP mask or device doesn’t work for you, you have other options. And most CPAP masks are adjustable, to help make them more comfortable for you. Here are 10 common CPAP problems and what you can do about them.

1. The wrong size or style CPAP mask

Work closely with your doctor and CPAP supplier to make sure you have a CPAP mask that suits your needs and fits you. Everyone has different needs and face shapes, so the right style and size mask for someone else may not work for you.

Many mask styles are available. A range of CPAP masks are available. For example, some feature full face masks that cover your mouth and nose, with straps that stretch across your forehead and cheeks. These may make some people feel claustrophobic, but they work well at providing a stable fit if you move around a lot in your sleep. Other masks feature nasal pillows that fit under your nose and straps that cover less of your face. These can feel less cumbersome. And they may work well if you wear glasses or read with the mask on, because some nasal pillow systems obstruct vision less than do full face masks. However, they may not work if you move

around a lot in your sleep or sleep on your side.

Pay attention to size. Most masks come in different sizes. Just because you’re a certain size in one mask doesn’t mean you’ll be the same size in another. CPAP masks are usually adjustable. Ask your doctor or CPAP supplier to show you how to adjust your mask to get the best fit. Manufacturer product instructions also can help show you how to do this.

2. Trouble getting used to wearing the CPAP device

It may help to start by practicing wearing just the CPAP mask for short periods of time while you’re awake, for example while watching TV. Then try wearing the mask and hose with the air pressure on, still during the daytime, while you’re awake. Once you become accustomed to how that feels, shift to using the CPAP device every time you sleep — at night and during naps. Inconsistently wearing the CPAP device may delay getting used to it. Stick with it for several weeks or more to see if the mask and pressure settings you have will work for you.

3. Difficulty tolerating forced air

You may be able to overcome this by using a “ramp” feature on the machine. This feature allows you to start with low air pressure, followed by an automatic, gradual increase in the pressure to your prescribed setting as you fall asleep. The rate of this ramp feature can be adjusted by your doctor.

If this doesn’t help, talk with your doctor about changing to a different type of device that automatically adjusts the pressure while you’re sleeping. For example, units that supply bi-level positive airway pressure (BiPAP) or devices that have variable pressure contours are available. These provide more pressure when you inhale and less when you exhale.

4. Dry, stuffy nose

A CPAP device that features a heated humidifier, which attaches to the air pressure machine, can help. The level of humidification is adjustable. Using a nasal saline spray at bedtime also can help. Your doctor may prescribe a nasal steroid spray if your dryness doesn’t respond to heated humidity. It’s also important that your mask fit well. A leaky mask can dry out your nose.

5. Feeling claustrophobic

While you’re awake, practice by first just holding the mask up to your face without any of the other parts. Once you’re comfortable with that, try wearing the mask with the straps. Next, try holding on the mask and hose, without the straps, with the hose attached to the CPAP machine at a low pressure setting (turn the ramp feature on). And, finally, wear the mask with the straps and with the air pressure machine turned on while awake. After you’re comfortable with that, try sleeping with it on.

Relaxation exercises, such as progressive muscle relaxation, also may help reduce your anxiety. If you’re still feeling claustrophobic, talk to your doctor or CPAP supplier. It may help to get a different size mask or try a different style, such as one that uses nasal pillows.

6. Leaky mask, skin irritation or pressure sores

A leaky or ill-fitting mask means you’re not getting the full air pressure you need, and you may be irritating your skin. It can also release air into your eyes, causing them to become dry or teary. Try adjusting pads and straps to get a better fit. If the device fits over your nose, make sure it doesn’t sit too high on the bridge of your nose, which can direct air into your eyes.

You may need to ask your supplier to help you find a different size mask, particularly if your weight changes markedly, or try a different style device, such as a nasal pillow or a mask with an inflatable cushion that contours to your face. If you develop skin deterioration or sores, such as on your nose, tell your doctor promptly.

7. Difficulty falling asleep

This is a normal, temporary problem. Wearing the mask alone for some time during the day may help you get accustomed to how it feels. Using the ramp feature, which provides an automatic, gradual increase in the air pressure to your prescribed pressure setting as you fall asleep, also may help. And practice good general sleep habits — exercise regularly, avoid caffeine and alcohol before bedtime, and try to relax. For example, take a warm bath before you go to bed. Avoid going to bed until you’re tired.

8. Dry mouth

If you breathe through your mouth at night or sleep with your mouth open, some CPAP devices may worsen dry mouth. A chin strap may help keep your mouth closed and reduce the air leak if you wear a nasal mask. A full-face-mask-style device that covers your mouth and nose also may work well for you. A CPAP-heated humidifier that attaches to the air pressure machine also may help.

9. Unintentionally removing the CPAP device during the night

It’s normal to sometimes wake up to find you’ve removed the mask in your sleep. If you move a lot in your sleep, you may find that a full face mask will stay on your face better. You may be pulling off the mask because your nose is congested. If so, ensuring a good mask fit and adding a CPAP-heated humidifier may help. A chin strap also may help keep the device on your face. If this is a consistent problem, consider setting an alarm for sometime in the night, to check whether the device is still on. You could progressively set the alarm for later in the night if you find you’re keeping the device on longer.

10. Annoyed by the noise

Most new models of CPAP devices are almost silent, but if you find a device’s noise is bothersome, first check to make sure the device air filter is clean and unblocked. Something in its way may be contributing to noise. If this doesn’t help, have your doctor or CPAP supplier check the device to ensure it’s working properly. If the device is working correctly and the noise still bothers you, try wearing earplugs or using a white-noise sound machine to mask the noise.

Time and patience key to success

Using a CPAP device can be frustrating as you try to get used to it, but it’s important you stick with it. The treatment is essential to avoiding obstructive sleep apnea-related complications, such as heart problems and daytime fatigue. Work with your doctor and CPAP supplier to ensure the best fit and device for you, and try making adjustments if you’re experiencing some of the common CPAP problems. It may take several months to find the correct settings for you and to adapt to the mask. With time and patience, CPAP can positively affect your quality of life and health.




Posted by | View Post | View Group

Sleep-Disordered Breathing and Acute Ischemic Stroke

Sleep-Disordered Breathing and Acute Ischemic Stroke

By Dr. Yotin  Chinvarun  M.D. Ph.D.






A strong link between sleep disordered breathing (SDB) and stroke, large-scale studies established moderate-to-severe untreated OSA as independent modifiable risk factor for stroke and other cardiovascular events (CVE). Untreated severe SDB (apnea-hypopnea index [AHI]>30) increased significantly risk of fatal and nonfatal cardiovascular events.  Several studies have been performed to demonstrate that SDB is the cause and is not the consequence of stroke.  Type of respiratory event was generally obstructive, with dominant central apneas in only 6% of patients. High prevalence of obstructive apneas demonstrating SDB is more probably the cause rather than the consequence of stroke. Several changes occurring with respiratory events including hypoxemia, reduction of cerebral blood flow, decreased cardiac output, cardiac arrhythmias, blood pressure swings, increased sympathetic activity, baroreceptor dysfunction, endothelial dysfunction, inflammatory changes, decreased fibronolytic activity, and increased platelet aggregability. These might be responsible for onset or rapid progression of stroke during sleep in patients with SDB.

Sleep stroke

Diagnosis of SDB in Acute Stroke could be made with automatic CPAP. Standard polysomnography is cumbersome, expensive, and often not available in stroke units. Application of nasal continuous positive airway pressure could reduce risk of hypertension and stroke in patients with SDB and improve early rehabilitation potential after stroke. SDB is associated with an increased long-term mortality in which the AHI significantly lower in survivors. Stroke and Cheyne-Stokes respiration is commonly found in a half of the patients suffering from heart failure, however, stroke can also predispose to the development of Cheyne-Stokes respiration (CSR), which found about 20.6% of patients suffering from acute lacunar strokes.


Treatment of SDB in Stroke Patients should include prevention and early treatment of secondary complications (e.g., aspiration, respiratory infections, pain). There should be cautious use/avoidance of alcohol and sedative hypnotic drugs that may negatively interfere with breathing control during sleep. Body position may influence SDB as obstructive events may be aggravated by supine position. On the other hand, lying on the hemiparetic side can aggravate hypoxemia. CPAP may be highly beneficial in stroke patients with SDB, and treatment success in up to 70% well selected patients. Also, compliance to CPAP may be reduced by such problems as dementia, aphasia, anosognosia and facial and pseudobulbar/bulbar palsy. While treatment of CSR, therapy of underlying disease is the first priority. Bilevel positive pressure therapy was applied to patients with CSR not responsive to CPAP. Treatment of Cheyne-Stokes respiration by using adaptive servo ventilation was found very useful and might become the new standard of treatment for CSR.


Posted by | View Post | View Group

Parasomnia: ภาวะการนอนผิดปกติที่มีการเคลื่อนไหวของร่างกายหรือมีการส่งเสียงผิดปกติที่เกิดในช่วงการนอนหลับ


Sleep 1
ภาวะการนอนผิดปกติที่มีการเคลื่อนไหวของร่างกายหรือมีการส่งเสียงผิดปกติที่เกิดในช่วงการนอนหลับหรือในช่วงการเปลี่ยนแปลงของการตื่นและการนอนหลับ มักจะเกิดซ้ำฯชึ่งอาจเป็นเหตุทำให้เกิดการบาดเจ็บของร่างกายต่อผู้ป่วยหรือผู้อื่นได้ และมีผลทำให้การนอนหลับไม่ต่อเนื่องทำให้การนอนหลับไม่มีประสิทธิภาพและเกิดภาวะง่วงหลับ (hypersomnolence) ตามมา นอกจากนี้ภาวะ Parasomnia มักจะมีความสัมพันธ์กับโรคทางสมอง โรคทางกาย หรือภาวะความผิดปกติทางจิตเวช เป็นต้น

การจัดแบ่งภาวะ Parasomnia

  1. ภาวะสับสนระหว่างการตื่นนอน (Confusional arousal)

  2. การลุกเดินในขณะนอนหลับ (Sleep walking)

  3. ภาวะฝันร้าย (Sleep terror)

  4. ภาวะก้าวร้าวในขณะนอนหลับระยะ REM sleep (REM sleep behavior disorder)

  5. ภาวะการพูดในขณะนอนหลับ (Sleep talking, Somniliquy)

  6. ภาวะสะดุ้งในขณะหลัย (Hypnic jerks)

  7. ภาวะการนอนกัดฟัน (Bruxism)

ภาวะสับสนระหว่างการตื่นนอน (Confusional arousal)

เป็นภาวะสับสนที่เกิดระหว่างการตื่นนอน โดยที่ผ.ป.อยู่ในภาวะครึ่งหลับครึ่งตื่นทำให้มีอาการสับสนหรือการรับรู้ที่ช้ากว่าปกต อาจจะมีอาการสับสนเกี่ยวกับวันเวลาและสถานที่ การเรียบเรียงเรื่องราวผิดไป


มักจะพบบ่อยในผ.ป.เด็กที่มีอายุ < 5 ขวบ และในกลุ่มคนที่ต้องอดนอน อาจจะมีผลกระทบต่อเรื่องความจำได้ สาเหตุมักจะเป็นผลมาจากการอดนอน ไข้ ยาที่มีผลต่อการกดสมอง เช่น ยานอนหลับ ยาคคายเครียด เป็นต้น


การลุกเดินในขณะนอนหลับ (Sleep walking)

ภาวะฝันร้าย (Sleep terror)

ภาวะก้าวร้าวในขณะนอนหลับระยะ REM sleep (REM sleep behavior disorder)



ไม่มีการรักษาโดยการใช้ยา แต่จะต้องหลีกเลี่ยงจากภาวะกระต้นทสาเหต confusional arousalี่ เช่น ภาวะเครียด การอดนอน เป็นต้น

การลุกเดินในขณะนอนหลับ (Sleep walking)

เป็นภาวะที่มีการตื่นจากการหลับลึก (deep sleep) โดยที่ไม่รู้ตัวและมีการลุกเดินหรือมีการทำภาระกิจโดยไม่รู้สึกตัว มักจะมีอาการเป็นซ้ำฯต่อเนื่อง อาจจะทำให้เกิดอันตรายและบาดเจ็บต่อผ.ป.ได้ มักจะเกิดนานประมาณ 1-5 นาทีแต่อาจนานเป็นชั่วใมงได้ มักจะเกิดร่วมกับภาวะฝันร้าย (Sleep terror) เวลาตื่นผ.ป.อาจจะมีอาการสับสนได้


มักจะเกิดในเด็กอายุ 4-6 ขวบมากกว่าในผู้ใหญ่ ปัจจัยกระตุ้น เช่น การอดนอน ภาวะเครียด ภาวะปวด การกลั้นปัสสาวะ การดื่มเครื่องดื่มแอลล์กอฮอลล์ เป็นต้น


ภาวะก้าวร้าวในขณะนอนหลับระยะ REM sleep (REM sleep behavior disorder)

ภาวะสับสนระหว่างการตื่นนอน (Confusional arousal)





การใช้ยา Benzodiazepine

ภาวะฝันร้าย (Sleep terror)

ภาวะฝันร้ายเป็นภาวะที่ผ.ป.ที่มีการตื่นกระทันหันจากการหลับลึก (deep sleep) ผ.ป.มักจะมีการกรีดร้อง ดูตื่นตระหนก สับสน มักจะมีอาการทางระบบประสาทอัตโนมัติร่วมด้วย เช่น ใจสั่น หายใจเร็ว เป็นต้น อาจจะมีการเคลื่อนไหวชองแขนขาที่ผิดปกติ หรือมีพฤกติกรรมที่หลบหนีและอาจจะก่อให้เกิดอันตรายได้


มักพบบ่อย 3% ในเด็กและ 1 % ในผู้ใหญ่และพบได้ในผู้สูงอายุ พบในผู้ชายมากกว่าในผู้หญิ้ง


ภาวะนอนฝันร้าย (Nightmares, REM sleep)



ถ้าเป็นไม่บ่อยอาจไม่จำเป็นให้การรักษาด้วยยา ยาที่ใชัในการรักษา เช่น Diazepam, Clonazepam, TCA เป็นต้น การรักษาจืตบำบัด ลดความเครียด ยานอนหลัย

ภาวะก้าวร้าวในขณะนอนหลับระยะ REM sleep (REM sleep behavior disorder; RBD)

เป็นภาวะ parasomnia ที่มีความสัมพันธ์กับโรคที่มีความเสื่อมของระบบประสาทสมอง (Neurodegenerative disease) ผ.ป.จะมีอาการความผิดปกติทางพฤกติกรรมซึ่งมักจะเป็นพฤกติกรรมก้าวร้าวในขณะนอนหลับอยู่ในช่วง REM sleep

RBD อาจจะเป็นอาการนำหลายปืก่อนที่ผ.ป.จะเริ่มมีอาการโรคปาร์กินสันหรือโรคสมองเสื่อม (Dementia) พบได้ประมาณ 15-20%  ผ.ป.มักจะมีอาการเคลื่อนไหวแขนขาอย่างรุนแรง เช่น ชกต่อย แตะขา มักจะทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อคนที่นอนข้างด้วยหรือตนเอง อาการมักจะเกิดหลังจากหลับไปได้ประมาณ 90 นาที และมักจะเกิดในช่วงหลังของการนอนหลับ

อาการพฤกติกรรมที่อาจจะพบร่วมได้ เช่น ส่งเสียงร้อง ร้องเพลง ตะโกน กรีดร้อง ลุกเดิน วิ่ง แตะต่อย กระโดด ทำร้ายร่างกายผู้อื่น เป็นต้น


พบได้บ่อยในผู้ชายมากว่าในผู้หญิง (M:F; 87%: 13%) อายุที่พบบ่อยเฉลี่ย 61 ปี มักจะก่อให้เกิดอันตรายต่อผ.ป. (32%) และคนที่นอนข้างด้วย (16%)


การซักประวัติ และการตรวจเรื่องการนอนหลับผิดปกติ (Polysomnography) จะช่วยยืนยันในการวินิจฉัย


การลุกเดินในขณะนอนหลับ (Sleep walking)

ภาวะฝันร้าย (Sleep terror)


ภาวะการพูดในขณะนอนหลับ (Sleep talking, Somniliquy)

การเคลื่อนไหวของขาผิดปกติ ขณะนอนหลับ (Periodic leg movements)




หลีกเลี่ยง กาแฟ และการใช้ยากลุ่ม SSRI, selegiline, clomipramine, venlafaxine, mirtazepam, TCA, MAOIs, anticholinergic  เป็นต้น

ให้ยา Clonazepam จใ/ถ ข ๅ ทเ


Levodopa, dopamine agonist


ภาวะการพูดในขณะนอนหลับ (Sleep talking, Somniliquy)

เป็นภาวะการพูดในขณะหลับ มักจะไม่มีอาการอย่างอื่นร่วมด้วย ผ.ป. จะไม่สามารถจำในสิ่งที่พูดได้ และไม่สัมพันธ์กับระดับของการนอนหลับ



ภาวะสะดุ้งในขณะหลัย (Hypnic jerks)

ภาวะสะดุ้งของร่างกายมักจะเแป็นครั้งฯไปและมักจะเแป็นช่วงการนอนหลับตอนต้นโดยที่มักจะเแป็นส่วนขามากกว่าแขนและมากกว่าศีรษะ ผ.ป.อาจจะมีความรู้สึกคล้ายตกจากที่สูง เห็นแสงสว่างจ้าได้


การดื่มกาแฟ สูบบุหร่่ ภาวะเครียด การออกกำลังกายมากเกินไป



การเคลื่อนไหวของขาผิดปกติ ขณะนอนหลับ (Periodic leg movements)



ส่วนน้อยที่จำเป็นต้องใชัยา Benzodizepams (hypnotic dose)

ภาวะการนอนกัดฟัน (Bruxism)

เป็นภาวะที่มีการกัดฟันในขณะนอนหลับ พบได้ประมาณ 5-10% ยังไม่ทราบชัดเจนว่าเกี่ยวกับความเครียดหรือไม่ สามารถเกิดได้ทุกระยะของการนอนหลับ เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดโรคฟันตามมา เช่น ฟันฝุ ฟันสึกหรอ โรคเหงือก เป็นต้น


การซักประวัติ การ การตรวจเรื่องการนอนหลับผิดปกติ (Polysomnography)


การลดความเครียด การใช้ mouth guard การใช้ยา Benzodiazepine


Posted by | View Post | View Group