How to make accurate Diagnosis of Dementia

in patients who have mild cognitive impairment

 

การตรวจวินิจฉัยโรคสมองเสื่อมหรือผู้ป่วยที่เริ่มมีความผิดปกติด้านความจำเบื้องต้นให้ถูกต้องแม่นยำ

โรคภาวะสมองเสื่อม (Dementia) เป็นปัญหาสาธารณสุขทั่วโลกและมีจำนวนผู้ป่วยที่มากขึ้นเป็นทวีคูณ มีการประมาณการว่าจำนวนผู้ป่วย Dementia จะเพิ่มมากเท่าตัวในช่วง 20 ปีข้างหน้า มีการประมาณการว่าจำนวนผู้ป่วยใน U.S.A. เพิ่มจาก 35 ล้านคนในปี 2000 เป็น 70 ล้านคนในปี 2030

ปัจจุบันมีผู้ป่วย Dementia 27 ล้านคนทั่วโลก และจะมีผู้ป่วยใหม่ประมาณ 5 ล้านคนต่อปี โดยชนิดของ Dementia ที่พบบ่อยที่สุดคือ Alzheimer’s dementia ประมาณ 65% ของผู้ป่วย Dementia ทั้งหมด

นอกจากนี้มี dementia จากสาเหตุอื่นๆ เช่น Vascular Dementia (VAD) พบประมาณ 15%-20% ของภาวะ dementia ใน U.S.A. แต่พบประมาณ 50% ของภาวะ dementia ในประเทศญี่ปุ่น ส่วน dementia with Lewy body (DLB) พบประมาณ 30% ของผู้ป่วยและ Frontotemporal dementia พบประมาณ 5%

ส่วนสาเหตุที่รองลงมาเช่น Creutzfeldt-Jakob disease, HIV-associated dementia, Parkinson’s dementia, Normal pressure hydrocepholus, dementia จากการสัมผัสยาและสารพิษ (เช่น ชา แอลกอฮอลล์ ยาเสพติด เป็นต้น) จากความผิดปกติของโรคทางกายหรือภาวะทางจิตเวช

อาการของผู้ป่วยที่จะเริ่มเป็นโรคสมองเสื่อม (dementia) ผู้ป่วยจะมีอาการหลงลืมเล็กน้อยแต่จะยังไม่มีความผิดปกติในการทำงานหรือการใช้ชีวิตประจำวันทำให้การวินิจฉัยหรือการให้การรักษาแต่เนิ่นๆ ไม่สามารถทำได้ ในทางการแพทย์พบว่าถ้ามีการวินิจฉัยได้ตั้งแต่เนิ่นๆ มีความสำคัญเพราะว่าการให้การรักษาทางยามีผลทำให้ชะลอการเกิดโรคหรืออาจจะป้องกันการเกิดโรคสมองเสื่อมตามมาได้มีทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีกว่าประหยัดค่าใช้จ่ายในการรักษากว่าการรักษาในขณะที่มีภาวะที่เป็นอาการเริ่มต้นของอาการหลงลืม

 

อาการหลงลืมเริ่มต้นมีสาเหตุที่สำคัญอยู่ 2 ภาวะคือ

1. Age-associated memory impairment (AAMI) ภาวะความจำที่ถดถอยตามอายุ

 

2. Mile cognitive impairment (MCI) ภาวะความจำที่ถดถอยที่ผิดปกติและมากาก่าเกณท์ความจำที่ปกติในผ.ป.อายุรุ่นคราวเดียวกัน

 

1. ภาวะ AAMI เป็นภาวะที่ผู้ป่วยมีการสูญเสียความจำเพียงเล็กน้อย ผู้ป่วยในอายุ 50 ปีขึ้นไป จะมีอาการว่ามีความจำถดถอยลงเมื่อเทียบกับขณะอายุน้อย แต่ต้องมีความจำใกล้เคียงกับคนในวัยเดียวกัน จะพบอุบัติการของ AAMI ประมาณ 40% ของคนอายุ 65 ปีหรือมากกว่า และจะมีแค่ประมาณ 1% ของผู้ป่วย AAMI ที่กลายเป็นโรคสมองเสื่อมต่อปี

 

2. MCI จะมีความรุนแรงของการสูญเสียความจำมากกว่ากลุ่ม AAMI แต่ก็ไม่มีผลกระทบต่อการทำงานและการใช้ชีวิตประจำวัน

มีผู้ป่วยจำนวนมากพอสมควรที่สมองมีพยาธิสภาพคล้ายผู้ป่วย Alzheimer’s dementia และพบว่ามีประมาณ 15% ของผู้ป่วย MCI จะกลายเป็นโรค Alzheimer’s dementia ต่อปี

 

ปัญหาและอุปสรรคในการวินิจฉัยภาวะสมองเสื่อม

ถึงแม้มีวิธีการวินิจฉัยจากประวัติการตรวจเรื่องความจำและ MRI Brain ที่ดีขึ้น แต่พบว่ามีโอกาสที่จะวินิจฉัยถูกต้องประมาณ 50%-90% ทำให้การรักษาผิดพลาดทั้งที่เป็น AAMI หรือทำให้ผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาแต่เนิ่นๆ

แพทย์มักจะใช้เพียง CT หรือ MRI Brain ช่วยในการตรวจวินิจฉัยภาวะสมองเสื่อมอย่างเดียวซึ่งมักจะทำให้เกิดความผิดพลาดในการวินิจฉัยอย่างมาก

ส่วนการตรวจเรื่องความจำ จากการใช้จำนวนคะแนนจากการตรวจเรื่องความจำ ซึ่งเป็นปัญหาในการวินิจฉัยผู้ป่วยเป็น AAMI หรือ MCI ในปัจจุบันยังไม่มีการตรวจชนิดใดที่แม่นยำเพียงพอในการใช้ทางคลินิค การตรวจเรื่องความจำมีโอกาสผิดพลาดได้ เช่น ผู้ป่วยที่มีการศึกษาสูงเมื่อมีภาวะสมองเสื่อมในระยะเริ่มต้นอาจจะไม่พบความผิดปกติจากการตรวจเรื่องความจำได้หรือผู้ป่วยที่มีการศึกษาไม่สูงอาจจะพบว่าการตรวจเรื่องความจำผิดปกติแม้ว่าไม่มีโรคความจำเสื่อม

ดังนั้นการตรวจเรื่องความจำอย่างเดียวไม่สามารถใช้ยืนยันภาวะความจำเสื่อมเบื้องต้นได้ แต่จะต้องใช้ประกอบกับการตรวจชนิดอื่น

 

การตรวจด้วย PET scan

การใช้ PET scan ช่วยในการตรวจวินิจฉัยภาวะเริ่มต้นของสมองเสื่อมร่วมกับข้อมูลทางคลีนิค จะเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัยภาวะเริ่มต้นของสมองเสื่อมได้ดีขึ้น จากการศึกษาพบว่า

ถ้าการตรวจวินิจฉัยภาวะเริ่มต้นของสมองเสื่อมมีการใช้ FDG PET scan ร่วมด้วย จะเพิ่มความแม่นยำได้สูงถึง 91.5%  3.5% เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ใช้ PET scan ในการตรวจ (66%  17%)

 

ส่วนกรณีในผู้ป่วยที่เป็นโรคสมองเสื่อมแล้ว PET Scan

PET จะช่วยในการแยกชนิดของโรคสมองเสื่อมชนิดใดเช่น ว่าเป็น Alzheimer’s dementia, Vascular dementia, Fronto-temporal dementia หรือ Lewy-body dementia

 

ในบ้จจุบันทาง FDA ของสหรัฐอเมริกาได้ยอมรับการใชั PET ในการตรวจวินิจฉัยแยกโรคระหว่างโรคสมองเสื่อม Alzheimer’s dementia แยกจากโรคสมองเสื่อม Fronto-temporal dementia ชึ่งจากการศึกษาพบว่าถูกต้องสูงถึง 97.6% นอกจากนี้การตรวจ PET จะช่วยในการแยกโรคสมองเสื่อมอื่นฯด้วยเช่น แยกโรคสมองเสื่อม Alzheimer’s dementia จาก Lewy-body dementia หรือจาก Neurodegenerative disorder อื่นฯ

การรู้ถึงชนิดของโรคสมองเสื่อมจะทำให้ทราบว่าควรจะให้การรักษาอย่างไรและการบอกถึงการพยากรณ์โรค พบว่าผู้ป่วยสมองเสื่อมชนิด Fronto-temporal dementia จะไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา  Acetyl cholinasterase inhibitor ที่ใช้ในการรักษาโรคสมองเสื่อม Alzheimer’s dementia

นอกจากนี้มีการศึกษาด้วยว่า PET สามารถใช้ในการตรวจหาสาร apohoporotein epsilon 4 (APOE-4) ซึ่งเป็นสารที่เป็นสาเหตุของ Alzheimer’s dementia จากการศึกษาพบว่า PET สามารถใช้คาดการณ์ได้ว่าผู้สูงอายุที่ปกติแต่มี APOE-4 จะเกิดภาวะสมองเสื่อมตามมา หรือใช้ในการคาดการณ์ว่าผู้ป่วย MCI จะกลายเป็นภาวะโรคสมองเสื่อมตามมา

นอกจากนี้ PET Scan อาจจะมีประโยชน์ในการตรวจผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงของโรค Alzheimer’s dementia เช่น ผู้ป่วยที่มีอุบัติเหตุทางสมองและผู้ป่วยเหล่านี้บางกลุ่มจะมีความเสี่ยงในการเกิดโรค Alzheimer’s dementia หรือผู้ป่วยที่มีญาติพี่น้องป่วยเป็นโรค Alzheimer’s dementia

 

การตรวจ PET Scan ถ้าผลเป็นปกติ จะได้ลดความวิตกกังวลของบุคคลที่มีความเสี่ยงเหล่านี้ หรือถ้าตรวจพบว่ามีความผิดปกติ จะทำให้บุคคลที่มีความเสี่ยงเหล่านี้ได้รับการรักษาแต่เนิ่นๆ

มีคำแนะนำจากการศึกษาพบว่าถ้าผู้ป่วยมีความผิดปกติของความจำจากการตรวจเรื่องความจำเบื้องต้น แล้ววิเคราะห์จากประวัติแล้ว ควรได้รับการตรวจหาสาเหตุความจำเสื่อมเบื้องต้นรวมถึง MRI Brain การตรวจหา PET Scan จะทำให้การตรวจวินิจฉัยได้แม่นยำขึ้น รวมทั้งผู้ป่วยที่มีการตรวจเบื้องต้นไม่พบความผิดปกติ ควรจะได้ทำการตรวจ PET Scan หรือการใช้ PET ในผู้ป่วยสมองเสื่อม และควรใช้เป็นข้อมูลร่วมกับอาการทางคลีนิคในการวินิจฉัยชนิดของโรคสมองเสื่อม